ביטוח בריאות – מורה נבוכים
כאשר אנו מדברים על ביטוח בריאות, אנו מתכוונים למעשה לביטוח בריאות פרטי, מעבר לזה המסופק על ידי המדינה בהתאם לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי, ומעבר לביטוח הבריאות המשלים המוצע על ידי קופות החולים, כאשר, בכל מקרה יש להתייחס גם לאלמנט הביטוח הסיעודי בביטוח הבריאות. למה כדאי לעשות ביטוח בריאות פרטי? ביטח הבריאות הממלכתי מעניק לתושבי המדינה סל שירותי בריאות בסיסיים, באמצעות קופות החולים, וכן ביטוח סיעודי בסיסי באמצעות המוסד לביטוח לאומי.
מה לא נכלל בביטוח הבריאות הממלכתי?
- תרופות שאינן נכללות בסל התרופות
- התייעצות וטיפול רפואי של רופאים, בתי חולים ומכונים שאינם כלולים בהסדר של קופת החולים בה רשום המבוטח
- טיפולים רפואיים בחו"ל כאשר ניתן לקבל את הטיפול בארץ, כאשר הטיפול אינו נכלל ברשימת הטיפולים המאושרים בחוק או כאשר קופת החולים לא אישרה את קבלת הטיפול בחו"ל
- הוצאות נוספות המתלוות לקבלת טיפולים רפואיים בחו"ל
- אפשרות לבחירת מנתח
- הוצאות שונות נוספות (למשל, סל הבריאות כולל בדיקות הריון בסיסיות לבד, כאשר, הביטוחים המשלימים מציעים החזר נוסף בעבור עלויות הבדיקות אך לא כיסוי מלא של העלויות)
מה לא כלול בביטוח הסיעוד הממלכתי?
- טיפול סיעודי לפני גיל פרישה
- טיפול סיעודי במוסד
- טיפול סיעודי למי שמקבל קצבת נכות או קצבה לטיפול אישי ו/או השגחה
- הזכאות לגמלה מותנית בהערכת אחות שירותי הסיעוד הממלכתיים ושיעורה נקבע על ידי מבחני הכנסה, מידת התלות בעזרת הזולת לתפקוד יום-יומי, והצורך בהשגחה למען בטיחות המבוטח והסובבים אותו – בפועל, מדובר לרוב בסיוע ביתי דל ביותר, שאינו הולם את צרכיו האמיתיים של המבוטח.
- קיימת תקופת אכשרה של 12 חודשים – ובמילים אחרות, בשנה הראשונה לאחר הגשת הבקשה אין כיסוי ביטוחי.
ביטוחי הבריאות המשלימים מוסיפים במידה מסוימת לכיסוי הביטוחי בביטוח הבריאות הממלכתי אולם:
- אין אחידות בכיסוי הביטוחי בביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים השונות
- קופת החולים רשאית לשנות באופן חד צדדי את תנאי ביטוח הבריאות המשלים
- הכיסוי הביטוחי כרוך במגבלות מסוימות, בינהן, מגבלות גיל, מגבלות על אחוז ההשתתפות בעלויות טיפולים רפואיים, מגבלות בסכום הכללי של עלות הטיפול ועוד.
- במרבית המקרים נדרשים המבוטחים לשלם השתתפות עצמית בעלות הטיפולים
מכל הסיבות הנ"ל, כדאי ומומלץ לרכוש פוליסת ביטוח בריאות פרטית. פוליסת ביטוח בריאות פרטית היא חוזה לכל דבר, ונשלטת על ידי דיני החוזים, כלומר, הכיסוי הביטוחי הוא בהתאם לתנאי הביטוח הידועים מראש שהוסכמו בין המבוטח לחברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה.
|